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의료급여 보장기관

의료급여의 내용은 다음과 같습니다.
다만, 수급권자자가 다른 법령(전염병 예방법 등)에 의하여 의료급여를 받고 있는 경우에는 의료급여를 행하지 않습니다.

제1차 의료급여기관 통원에 의한 진료를 담당하는 제1차 의료급여기관은 의료법에 의하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 개설신고를 한 의료기관, 지역보건법에 의한 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법에 의한 보건진료소, 약사법에 따라 등록된 약국을 말합니다.

제2차 의료급여기관 입원에 의한 진료를 담당하는 제2차 급여기관은 의료법에 의하여 시ㆍ도지사가 개설허가를 한 의료기관을 말합니다.

제3차 의료급여기관 제3차 의료급여기관은 제2차 의료급여기관 중에서 국민건강보험법 제40조 제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관 또는 보건복지부장관이 지정한 의료기관

의료급여의 단계적 실시

수급권자가 의료급여를 받고자 할 때에는 응급환자, 분만, 혈우병환자,장애인복지법제29조제1호의 규정에 따라 등록한 장애인 등이 의료급여를 받고자 하는 경우를 제외하고는 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 합니다.

제1차 의료급여기관은 진찰결과 또는 진찰중에 제2차 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단한 경우와 제2차 의료급여기관은 제3차 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단을 한 경우에는 의료급여의뢰서(유효기간:7일)를 각각 발급하여야 하며 의료급여의뢰서를 발급 받은 수급권자는 의료급여의뢰서에 정한 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있습니다.

공단의료 급여비용의 지급

현물급여비

2001.10.1이후 심사평가원 심사청구 접수분부터 적용 : 2001-11-81심사차수부터 (2001.9.30이전 심사평가원 접수분은 시군구에서 지급)

심사평가원의 심사결과통보서에 의하여 의료급여기관에 지급하기로 결정된 기관부담금에서 대불금을 제외한 금액

의료급여비용의 지급원칙

심사평가원의 심사결과에 따라, 현금급여비는 보장기관이 결정한 내역에 따라 지급하되 시군구청장이 결정한 내역에 따라 지급하되 시도별 예탁금범위내에서 지급함

지급절차

급여비용 심사청구 : 의료급여기관 → 심사평가원

심사결과통보 : 심사평가원 → 공단, 시군구 및 의료급여기관

심사결정내역과 공단의 자격D/B 연계, 점검결과 통보 : 공단 → 심사평가원 (정상지급건, 자격확인대상 지급보류건, 무자격진료비 지급불능건으로 분류)

심사결과통보서에 지급보류건과 불능건의 내역을 표기, 통보 심사평가원 → 의료급여기관, 시군구

자격점검결과 정상지급건은 지급하고 지급결과 통보 : 공단 → 의료급여기관, 시군구 (지급결과통보서에는 지급보류건 및 지급불능건에 대한 사유 표기)

보장기관(시구군)이 지급하는 의료급여비용

현금급여비 : 요양비 및 장애인 보장구 급여비

심사평가원의 심사결과통보서에 의하여 의료급여기관에 지급하기로 결정된 기관부담금에서 대불금을 제외한 금액

본인부담금 보상금

1종 수급권자 : 매30일간 2만원 초과한 경우 초과금액의 50% 보상

2종 수급권자 : 매30일간 20만원이 초과한 경우 초과금액의 50% 보상

자료 관리 : 망우3동 [ 복지1팀 ] 박동님 전화:02-2094-6542
최종수정일 : 2018년02월13일
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